日本の次世代リーダー養成塾　出願者調書

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第22回　日本の次世代リーダー養成塾　出願者調書

STEP1出願者の基本情報入力

STEP2出願者の塾での生活に関わる情報入力

STEP3STEP1・2の入力内容の確認

STEP4出願者の詳細情報入力

STEP5志望動機入力

STEP6必要ファイルの登録

STEP7奨学金・分割納入

STEP8STEP3～7の入力内容の確認

STEP9完了

出願者の基本情報入力

次の必要項目を入力し、「STEP2　出願者の塾での生活に関わる情報入力へ」をクリックして次へお進みください。

受付日
2025年03月14日
出願区分必須
北海道推薦枠・出願区分必須
氏名必須 姓 名
フリガナ(全角)必須 セイ メイ
生年月日(西暦)必須 年月日
2025年7月28日 現在年齢
性別必須
学校区分(公立・私立)
在学校名必須
学年必須
学校所在地必須
郵便番号 -
市区町村名・番地
建物名・部屋番号
学校電話番号(ハイフンあり)必須
担任教諭名必須
現住所必須

※選考結果などの重要なお知らせの通知先となりますので間違いないよう正確にご記入下さい。
(1)現住所（実家住所など）
郵便番号 -
市区町村名・番地
建物名・部屋番号
(2)寮住所※寮に住んでいる場合、記入してください。
郵便番号 -
市区町村名・番地
建物名・部屋番号
(3)書類の送付先　(1)と(2)の住所から選択してください。
※送付物はこちらで選択した住所に郵送します。
※海外在住の場合は、⑶その他を選択し、日本国内の送付先を入力してください。
(3)その他の場合、記入してください。
郵便番号 -
市区町村名・番地
建物名・部屋番号
(4)夏休み期間中の書類送付先住所（寮に住んでいる生徒対象）
郵便番号 -
市区町村名・番地
建物名・部屋番号
本人連絡先必須
(1)携帯電話番号（ハイフンあり）
※日本の次世代リーダー養成塾事務局（03ｰ5466ｰ0804）より着信する場合があります。番号のご登録をお願いします。
(2)連絡用メールアドレス（携帯）
※この出願フォーム完了後の自動返信メールはこのメールアドレスに送信されますので、必ず正確にご記入下さい。
※info@leaderjuku.jpからメールを受信できるように設定をお願いします。
(3)連絡用メールアドレス（予備）
※予備メールアドレスは上記の連絡用メールアドレス（携帯）と異なるメールアドレスを記入してください。
※info@leaderjuku.jpからメールを受信できるように設定をお願いします。
※この出願フォーム完了後の自動返信メールはこのメールアドレスに送信されますので、正確にご記入下さい。
自宅電話番号(ハイフンあり)必須
保護者氏名必須 姓 名
保護者フリガナ(全角)必須 セイ メイ
続柄必須
保護者携帯番号（ハイフンあり）必須
※日本の次世代リーダー養成塾事務局（03ｰ5466ｰ0804）より着信する場合があります。番号のご登録をお願いします。
緊急連絡先必須
氏名
続柄
保護者緊急連絡用メールアドレス必須

※緊急時、送受信可能なメールアドレスをご記入ください。
※審査結果などはinfo@leaderjuku.jpから送付します。
　メールを受信できるように設定をお願いします。
利用する空港・駅

※一般公募枠・北海道・福岡県・宗像市推薦枠の応募者のみ回答してください。
※塾参加時、近隣の方を除き福岡空港・博多駅・小倉駅の３か所が集合・解散場所となります。
移動に使用する往路の出発空港・駅、帰路の到着空港・駅を記載してください。
※上記以外の参画自治体推薦枠は、自治体が指定する空港や駅の経路を使用します。各自治体の案内に従ってください。入力は不要です。
往路 乗降空港・駅
復路 乗降空港・駅

STEP2出願者の塾での生活に関わる情報入力へ

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STEP1出願者の基本情報入力

STEP2出願者の塾での生活に関わる情報入力

STEP3STEP1・2の入力内容の確認

STEP4出願者の詳細情報入力

STEP5志望動機入力

STEP6必要ファイルの登録

STEP7奨学金・分割納入

STEP8STEP3～7の入力内容の確認

STEP9完了

お電話・FAXでのお問い合わせ

03-5466-0804 受付時間 / 10:00～17：00

03-5466-0842 受付時間 / 24時間

日本の次世代リーダー養成塾
〒107-0062　東京都港区南青山5-12-28　メゾン南青山403号
定休日 / 土・日・祝日

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